Maere Apotheek, uw apotheek in de buurt | Inschrijvingsformulier voor nieuwe patiënten

Maak uw keuze...


Hier kunt u zich inschrijven als nieuwe patiënt van de Maere Apotheek. Vul de gegevens a.u.b. zo volledig mogelijk in.


Geslacht:		Man Vrouw
Voorletters:
Voorvoegsels:
Achternaam:
Straat:		Nr.
Postcode + Woonplaats:
E-mail adres:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:


Medicatiegegevens

Ja, ik geef toestemming mijn medicatiegegevens op te vragen bij apotheek:
		te
Wij hebben uw schriftelijke toestemming nodig alvorens deze gegevens op te kunnen vragen. Wij verzoeken u dit formulier uit te printen ter ondertekening. S.v.p. faxen naar 0251-209 774 of afgeven in de apotheek. Handtekening:Datum:


Verzekeringsgegevens


Vul hier de polisgegevens in van uw ziektekosten verzekering (ziekenfonds of particuliere zorgverzekeraar). De medicijnkosten worden dan rechtstreeks ingediend bij uw ziketekostenverzekering.


Inschrijf-/Polisnummer:		"nummer op het pasje"
Volgnr: (indien bekend)
Relatienummer: (indien bekend)

Vraag / Opmerking:

Maere Apotheek Dr. Prinsengalerij 22, 1962 PR Heemskerk Tel. 0251-239484 Fax 209774 E-mail info@maereapotheek.nl