Maak uw keuze...
Hier kunt u zich inschrijven als nieuwe patiënt van de Maere Apotheek. Vul de gegevens a.u.b. zo volledig mogelijk in.
Geslacht:Man Vrouw
Voorletters:
Voorvoegsels:
Achternaam:
Straat: Nr.
Postcode + Woonplaats:  
E-mail adres:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Medicatiegegevens

 Ja, ik geef toestemming mijn medicatiegegevens op te vragen bij apotheek:
  te 
Wij hebben uw schriftelijke toestemming nodig alvorens deze gegevens op te kunnen vragen. Wij verzoeken u dit formulier uit te printen ter ondertekening. S.v.p. faxen naar 0251-209 774 of afgeven in de apotheek.

Handtekening:Datum:
Verzekeringsgegevens
Vul hier de polisgegevens in van uw ziektekosten verzekering (ziekenfonds of particuliere zorgverzekeraar). De medicijnkosten worden dan rechtstreeks ingediend bij uw ziketekostenverzekering.
Inschrijf-/Polisnummer: "nummer op het pasje"
Volgnr: (indien bekend) 
Relatienummer: (indien bekend) 
Vraag / Opmerking:
  
voorpagina -  herhaalrecepten -  diabeteshulpmiddelen -  incontinentiemateriaal
dienstapotheek -  huisartsen -  colofon en routebeschrijving -  contact -  inschrijven
Maere Apotheek Dr. Prinsengalerij 22, 1962 PR Heemskerk Tel. 0251-239484 Fax 209774 E-mail info@maereapotheek.nl
Voorpagina Voorpagina Herhaalrecepten Diabeteshulpmiddelen Incontinentie Dienstrooster Huisartsen in Heemskerk Inschrijven nieuwe patienten Bericht versturen